| 1 | Saya sering merasa tidak cukup baik walaupun orang lain bilang saya mampu. | |
| 2 | Saya sering merasa kosong atau hampa tanpa alasan jelas. | |
| 3 | Saya sulit mencintai diri sendiri atau menerima diri apa adanya. | |
| 4 | Saya sering menyalahkan diri sendiri berlebihan atas hal kecil. | |
| 5 | Saya merasa ada 'bagian kecil dalam diri' yang selalu kesepian. | |
| 6 | Saya sangat takut ditolak atau ditinggalkan orang terdekat. | |
| 7 | Saya sering mencari validasi/persetujuan orang lain agar merasa berharga. | |
| 8 | Saya mudah cemburu atau khawatir berlebihan dalam hubungan. | |
| 9 | Saya sering mengulang pola hubungan yang tidak sehat. | |
| 10 | Saya sulit percaya pada orang lain sepenuhnya. | |
| 11 | Saya mudah tersinggung atau marah berlebihan pada hal-hal kecil. | |
| 12 | Saya sering merasa cemas/tidak aman tanpa alasan jelas. | |
| 13 | Saya kesulitan mengontrol emosi ketika menghadapi konflik. | |
| 14 | Saya sering merasa sedih mendalam saat mengingat masa lalu. | |
| 15 | Ada memori masa kecil yang jika diingat masih membuat saya menangis/marah. | |
| 16 | Waktu kecil, saya sering merasa tidak dipedulikan atau diabaikan. | |
| 17 | Saya merasa harus berprestasi agar bisa diperhatikan. | |
| 18 | Saya pernah merasa tidak aman di rumah (takut, terancam, tidak terlindungi). | |
| 19 | Saya jarang mendapat pujian, pelukan, atau ekspresi kasih sayang orang tua. | |
| 20 | Ada pengalaman masa kecil yang rasanya belum selesai hingga sekarang. | |